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メール・マガジン
「FNサービス 問題解決おたすけマン」
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★第080号 ’01−02−23★
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How come?
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●果てしない空の広がり
の中での「僅か10メートル」は、長距離ミサイルなら命中精度許容
範囲内。 いわば<空中の一点>です。 そこに巨大ジェット2機が
同時に飛び込み、カスりもせず飛び違う、、
JAL同士のニアミスは、ブルー・インパルスも真っ青のスーパー・
プレーでした。 そうしろ、と命じられても、実演は容易じゃない。
試みに広い部屋で、
別々の隅から2台のリモコン模型自動車を一点に向けて走らせ、見事
衝突させられると思いますか? 1回でガチン! は無いでしょう。
まして3次元空間、2機の模型飛行機をたとえば10センチの間隔で
交差させてみろ、なんて言われたら、、、
私はケチだから、たとえ腕前があっても、ぶつけて壊した時の損失が
思い浮かんでしまい、手前で回避させてしまうに違いない。 まして
数百人の命を預かった機長が、安全を意識しないはずはありません。
「最終的には機長の判断、、」とも言われているのだから、視認した
瞬間から相互に交信し、異なる高度へ、左と右に旋回していれば、、
と思うが、どうしてあんなことになっちゃったんだ? How come?
*
両機とも操縦士は正副健在、機体やエンジン、管制との交信、すべて
異常なく、数十キロを隔てて視認してもいた、、 というのに、
セイノ! で息を合わせたかのようにピッタンコ。 「どちらの機長
もベストを尽くしたと思う」という声もあったが、たしかにベストを
尽くさなきゃ出来ない高難度の演技、
度胸試しのチキン・ラン? と訊きたくなるほどの、信じがたい現象
でしたが、単に<管制官の取り違えによる逆の指示>が原因だそうで。
907便が上、958便が下、とするつもりが真逆様の<単純ミス>。
誤った指示を発した管制官は責められて当然ですが、その指示を受け
た側、何かオカシイとは感じなかったのか? いや、少しは感じた
ようで、907便は「降下せよ」の指示に、「念押しのため、自分の
便名を告げてから降下を開始した」という。 ところが、
その<念押し>を<958便からの復誦>と思い込んだのか、管制官
は訂正せず、そのため907便は降下を続行。
<念押し>なら「、、で間違いないのか?」とか、明らかに念を
押す言い方にしたら良かったのに。 遠慮かな?
How come?
このやり取りは958便でも聞こえていたはずだったが、無線微弱で
聴き取れず、907便への降下指示とは認識していなかった、という。
「微弱、、」と言うからには、何か少しは聞こえたのでしょうね。
なら、周波数を変えるなどして、交信を続けるべきだったのでは?
ケータイのお喋りと違い、無用の言葉を交わす世界ではなかろう。
そのためのハイテク装備だろうに「微弱」とは? How come?
<関連航空機>同士の交信については何も報道されないが、それ、
まさか禁止されているんじゃあるまいな? 私には不思議です。
だいたい「関連航空機」、近辺飛行中の他機、の意味でしょう?
そう聞けば直ちに<危険>を連想するのが常識ではあるまいか?
すぐ相手機に連絡を取れば良いのに、取らないもの、なのかな?
報道に含まれていなかったところからすると、彼ら同士の交信は
無かったのではあるまいか。 とすると、これも
How come?
「907便への降下指示とは思わなかった」にしても<降下指示>で
あることは分かっていた、ように思われます。 なら、「その指示は
958へのかね?」とでも確認すべき。 何故しない?
How come?
「無線微弱」と言うからには、聴いてはいたが結局聴き取れなかった、、
のかも。 なら尚更、確かめるべきでしたが、958便はそうしない。
これで、誤りが訂正され得た最初の機会が失われてしまった。 さら
に、そこへ割り込んだ先輩管制官が次の是正機会を<積極的に>潰す。
即ち958便には「95<7>便、すぐ降下せよ」、そして降下中の
907便には「上昇せよ」。 えっ? どうして? How come?
これに対する907便の応答が無かった、と報道されているが、それ
もワカラン。
How come? 管制官とは口を利きたくない、とでも?
この前後の<応答無し>は3回、計4回。 両機各2回ずつ。 この
寡黙さ加減、
How come?
そのあとTCASが907便には上昇を、958便には降下を、即ち
<あるべき姿>通りを指示した、というから悲しくなる。 あいにく
それは、管制官の指示とは正反対。 かくて907便は、下げたり
上げたり、また下げたり。 <絶叫マシーン>化してしまった。
* *
管制官の指示は、「関連航空機あり」で始まった時からオカシカッタ。
特に、両機の便名の間違え方が特徴的。 いわゆる<取り違え>は、
958便へ指示したつもりで「907便、今すぐ降下を、、」とした
1回だけ。 もちろん、それが最も大きな間違いだったのだが、
あと3回は、便名に含まれる3桁数字のうち、1桁だけを間違えると
いう不思議な傾向。 958便へは「957便、、」、907便へ
は「908便、、」、そして958便へ「908便、、」 ???
アタマの配線のヒッカカリで特定の数字を間違える、ということなら
時にあるかも知れないが、7と8の誤りが<双方向>なのは珍しいし、
加えて5と0の組み合わせもある。 How come?
しかも、
間違えたのは二人とも。 先輩、後輩、各2回ずつ。 How come?
「動転して、、」という推測もあったが、もしそうなら、管制官には
全く不向きな人たち。 それ以前、何かオカシイと気付かずにいた
ことだけでも適性が疑われるではありませんか。
航路の過密や業務の性質、色々説明が試みられていますが、そんなの
昨日今日じゃない。 それが理由ならもっと前から定常的に、ほかの
人にも起きているはず。 今回のには今回の
How come がある、はず。
たとえばこの先輩、この後輩、どちらにも<ヒッカカリ傾向>があり、
その二人がたまたまコンビになった、ということも一つ。 <人間>
がダメ押しした、と見る方が筋が通ります。
蛇足ながら、新聞の見出しに「指導女性も気付かず」とあったが、
How come? <先輩>が男性だったら、「指導男性も、」と書く
のだろうか? 差別的、と思える表現、私の感じ過ぎかな?
その仕事に就く人が<必要な特性>を備えているか、をどんな方法で
判別しているのか、その方法は信頼できるのか、彼らはたしかにその
方法で選抜され、かつ定期的にチェックされていたのか、、
<故F先生のクレペリン方式>だったら、一発なんだけどな、、
* * *
管制官は国家公務員、応募者120倍の難関だそうですから、素質と
しては優秀な人たちなのでしょう。 が、報道では「求められる適性
は記憶力と3次元空間認識能力」とのみ。 それだけ?
How come?
持久性とか冷静さとか、ただ<能力>でない<人柄>の面で優れた人
でないと、、 と私は思うのですが。
「大卒は半年、高卒は2年程度の教育を経て各地へ配属。 担当区域
が変わるたびに地域交通事情に関する試験を受け、資格を取る仕組み」
だそうですが、<高>の「2年」はともかく、<大>は僅か「半年」
で足りるのかな? 両者の差、それほど大きいのだろうか?
管制官に必要な知識を普通の大学が提供するわけ無いし、<人柄>は
高校時代までに出来上がっているはず。 その<人柄>を大学での
経験がより良くする、なんて信じられない。
<120倍>から篩い出す際、<人柄>の点も厳選したんだろうな?
それが現実に、思い違え、「動転」、重なる言い違え、、
でしょ。
その選抜方法ないし育成方法、大いに疑問ですぞ。
* * * *
そして「交通量激増、空域複雑化、さらに管制官高齢化で、年々危険
要素は増大している」、「航空機の多様化、ハイテク化に引き比べ、
管制機器はハード、ソフト、共に後れが目立つ」割に、
要員の確保が進んでいない、という。 毎年の新任者は約50人、
この10年で飛行機は50%増えたが、管制官は10%増に留まる由。
若いのが入って来ないから年の行った人も辞められない、<高齢化>。
だから疲れていてアタリマエ、で説明するつもりじゃないだろうな?
だからあのニアミスも、、 かな? まさか! だから、これだけ
増やし、こうして補強進行中だった、くらい示せるものが無かったら、
関係者はみんな<月給泥棒>、、 でしょ、天下りのエライさん?
* * * * *
コンピュータ業界同様、空は<英語の世界>。 「求められる適性」
にそれは含まれていなかったが、、 良いのかな?
「半年」や「2年程度」の教育で、<英語>がOKになるわけが無い。
「管制は日本語または英語で、とされているから、、」という解説も
あったが、ニアミス直後、「日本語で、、」と断って報告がなされた
ことからすると、それまでは英語交信。 機長たちの英語も同様の
レベル、だとすると、<寡黙>は、必要以上には喋らずに済ませたい、
の心理からかも。 なかなかお国訛が抜けず、嗤われるのがイヤさに
ダンマリを決め込むようになった人、あなたの近くにもいたでしょう。
「この管制官、オカシイぞ」と思ったのなら、構わず日本語で怒鳴り
つけてやるべきでしたな。 「バカヤロウ、目を覚ましな!」とか。
横文字にこだわっているうちに危険接近、では本末転倒です。 が、
半世紀前、それで宣戦布告を怠ったバカもいた我が国柄。 DNA?
なら、
Fool-proof が必要。 いっそメカニカルに、たとえば西行きが上、東行きが下、という縦の回避、もし同一高度のままなら、左右
に旋回して離れる横の回避、、 そんなルール、すでにあるんじゃ
ないのかな? シロートの私が思い付くくらいだから。 しかし、
あまりたいしたことはしていない、ようですぜ。 たとえば、
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●<ヒヤリ・ハット>経験
のアンケートは取るが、その中身についての調査や対策は不十分、と
語られてもいました。 そのアンケート、いったい何のためかね?
管制官の4人に1人がニアミスを体験し、機長側も4人に1人の割で
管制の指示とTCASの指示の矛盾を感じたことがある、という。
今回、機長が管制官に問い返さなかったのもあるいは、基本的に
管制官を信じていないまた、最終的には機長判断が許されている
から、ではあるまいか? それにしては、便名すら怪しい指示
に、衝突寸前まで従ったのが解せない。
How come?
しかも<矛盾>の場面では機長の85%がTCASに従い、10%が
自分の判断で回避した。 計算上、管制官に従ったのは僅か5%。
あまり尊重されてはいない、、ようですね。 How come?
今回もTCASに誤りは無かった。 なら、TCASの指示が管制官
にも見えるような仕掛けにすべきだよな。 Seeing is believing.
<矛盾>を管制官自身に解決させるのはいかが。
*
<便名の取り違え>は間々あることだそうですが、管制官の見ている
スクリーンには<便名>も出ていたんじゃなかったかな? それでも
読み違えるのか、口に出すと違ってしまうのか?
How come?
<120倍>から選んでも、それが「間々ある」人たち。 とすると、
応募者の質がよほど劣悪なんですな。 そんな管制官なら、
機長たちに尊重されなくとも仕方ない、、 が、機長たちは大丈夫
なんだろうな? どのように選抜・育成されるのか? その方法
を管制官に用いれば、もっとマシなことになるのではないか?
その空域の事情を知って誘導する管制官、多くの人命を預かって飛ぶ
機長、、 互いを必要とする間柄、なら仲良くして欲しいものですが、、
* *
「また言い間違えてら。 口利くのもカッタルイぜ。 どうせオレが
ちゃんと飛ばしゃ良いんだから、、」かどうか、機長は返事もしない。
命令口調で指示しては来るが、自分じゃ飛ばせっこない連中、、 と
でも蔑むのか、、 おや、似たような関係、どこかにもありましたね。
おエラは威張るだけ、言うことはトンチンカン。 プロジェクト運営、
任されたものと思ってましたがね。 仰せに従って、そのせいで業績
が良くない場合でも、結局責任取らされるのはこっちなんだからな、、
なんて不満、あちこちで聞きますよ。 おや、あなたも、でしたか?
そう言えばあなたの部下も、あなたにそんな不満、あるようですよ、、
てな具合。 御社のコミュニケーション、大丈夫ですか?
語源<コミュニカーレ>は、<共有する>という意味でしたっけね。
知識や認識を同等に持つための交信。 ヒコーキの場合は、かなり
の部分、基礎的に共有化されていたはずです。 それを
Rational Process にたとえれば、互いに同じワーク・シートを用い、
ほとんどの欄は初めから埋まっている。 あと、その時点での特徴的
事象を交信し合うことによって完成させる形。 でも、あんな具合。
ビジネスの場合はもっと難しい。 各機のコース、高度、速度、操縦
練度などテンデンバラバラ。 目的地や到着時刻もどんどん変って
行きます。 今回のJAL騒動のような交信ぶりだったら、大事故
発生は必至です。 まあ管理職、腕のみせどころではありますが、
* * *
今まで何とかやって来られただけでも、実は大成功だったのかも知れ
ませんな。 あなた、本当にご運が宜しい。
しかし、幸運は無限ではあり得ない。 長続きさせるには<補強>が
必要です。 業務の推進に関わる人々との綿密な交信を心掛けなく
てはなりません。 言葉のやり取りの密度を高め、安心なものにする
には、、、 やはり Rational Process の活用、でしょうな。
互いに、「このワーク・シートを使おう」、「この欄の情報、あるの
かな?」、「現時点ではこのように、、」と刻んだ交信を重ねて行け
ば、、 How come?! と首を傾げることにはならずに済むでしょう。
■竹島元一■
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