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           メール・マガジン

      「FNサービス 問題解決おたすけマン」

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    ★第080号       ’01−02−23★

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     How come?

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●果てしない空の広がり

 

の中での「僅か10メートル」は、長距離ミサイルなら命中精度許容

範囲内。 いわば<空中の一点>です。 そこに巨大ジェット2機が

同時に飛び込み、カスりもせず飛び違う、、

 

JAL同士のニアミスは、ブルー・インパルスも真っ青のスーパー・

プレーでした。 そうしろ、と命じられても、実演は容易じゃない。

試みに広い部屋で、

 

別々の隅から2台のリモコン模型自動車を一点に向けて走らせ、見事

衝突させられると思いますか?  1回でガチン! は無いでしょう。

 

まして3次元空間、2機の模型飛行機をたとえば10センチの間隔で

交差させてみろ、なんて言われたら、、、

 

私はケチだから、たとえ腕前があっても、ぶつけて壊した時の損失が

思い浮かんでしまい、手前で回避させてしまうに違いない。 まして

数百人の命を預かった機長が、安全を意識しないはずはありません。

 

「最終的には機長の判断、、」とも言われているのだから、視認した

瞬間から相互に交信し、異なる高度へ、左と右に旋回していれば、、

 

と思うが、どうしてあんなことになっちゃったんだ?  How come?

 

*

 

両機とも操縦士は正副健在、機体やエンジン、管制との交信、すべて

異常なく、数十キロを隔てて視認してもいた、、 というのに、

 

セイノ! で息を合わせたかのようにピッタンコ。 「どちらの機長

もベストを尽くしたと思う」という声もあったが、たしかにベストを

尽くさなきゃ出来ない高難度の演技、

 

度胸試しのチキン・ラン? と訊きたくなるほどの、信じがたい現象

でしたが、単に<管制官の取り違えによる逆の指示>が原因だそうで。

 

907便が上、958便が下、とするつもりが真逆様の<単純ミス>。

 

誤った指示を発した管制官は責められて当然ですが、その指示を受け

た側、何かオカシイとは感じなかったのか?  いや、少しは感じた

ようで、907便は「降下せよ」の指示に、「念押しのため、自分の

便名を告げてから降下を開始した」という。  ところが、

 

その<念押し>を<958便からの復誦>と思い込んだのか、管制官

は訂正せず、そのため907便は降下を続行。

 

  <念押し>なら「、、で間違いないのか?」とか、明らかに念を

  押す言い方にしたら良かったのに。  遠慮かな?  How come?

 

このやり取りは958便でも聞こえていたはずだったが、無線微弱で

聴き取れず、907便への降下指示とは認識していなかった、という。

 

  「微弱、、」と言うからには、何か少しは聞こえたのでしょうね。

  なら、周波数を変えるなどして、交信を続けるべきだったのでは?

 

  ケータイのお喋りと違い、無用の言葉を交わす世界ではなかろう。

  そのためのハイテク装備だろうに「微弱」とは?  How come?

  

  <関連航空機>同士の交信については何も報道されないが、それ、

  まさか禁止されているんじゃあるまいな?  私には不思議です。

 

  だいたい「関連航空機」、近辺飛行中の他機、の意味でしょう?

  そう聞けば直ちに<危険>を連想するのが常識ではあるまいか?

  すぐ相手機に連絡を取れば良いのに、取らないもの、なのかな?

 

  報道に含まれていなかったところからすると、彼ら同士の交信は

  無かったのではあるまいか。 とすると、これも How come?

 

「907便への降下指示とは思わなかった」にしても<降下指示>で

あることは分かっていた、ように思われます。 なら、「その指示は

958へのかね?」とでも確認すべき。 何故しない? How come?

 

「無線微弱」と言うからには、聴いてはいたが結局聴き取れなかった、、

のかも。 なら尚更、確かめるべきでしたが、958便はそうしない。

 

これで、誤りが訂正され得た最初の機会が失われてしまった。 さら

に、そこへ割り込んだ先輩管制官が次の是正機会を<積極的に>潰す。

 

即ち958便には「95<7>便、すぐ降下せよ」、そして降下中の

907便には「上昇せよ」。  えっ? どうして?  How come?

 

これに対する907便の応答が無かった、と報道されているが、それ

もワカラン。 How come?  管制官とは口を利きたくない、とでも?

 

この前後の<応答無し>は3回、計4回。 両機各2回ずつ。 この

寡黙さ加減、 How come?

 

そのあとTCASが907便には上昇を、958便には降下を、即ち

<あるべき姿>通りを指示した、というから悲しくなる。 あいにく

それは、管制官の指示とは正反対。  かくて907便は、下げたり

上げたり、また下げたり。  <絶叫マシーン>化してしまった。

 

*   *

 

管制官の指示は、「関連航空機あり」で始まった時からオカシカッタ。

特に、両機の便名の間違え方が特徴的。  いわゆる<取り違え>は、

958便へ指示したつもりで「907便、今すぐ降下を、、」とした

1回だけ。  もちろん、それが最も大きな間違いだったのだが、

 

あと3回は、便名に含まれる3桁数字のうち、1桁だけを間違えると

いう不思議な傾向。  958便へは「957便、、」、907便へ

は「908便、、」、そして958便へ「908便、、」 ???

 

アタマの配線のヒッカカリで特定の数字を間違える、ということなら

時にあるかも知れないが、7と8の誤りが<双方向>なのは珍しいし、

加えて5と0の組み合わせもある。  How come?   しかも、

 

間違えたのは二人とも。 先輩、後輩、各2回ずつ。  How come?  

「動転して、、」という推測もあったが、もしそうなら、管制官には

全く不向きな人たち。  それ以前、何かオカシイと気付かずにいた

ことだけでも適性が疑われるではありませんか。 

 

航路の過密や業務の性質、色々説明が試みられていますが、そんなの

昨日今日じゃない。 それが理由ならもっと前から定常的に、ほかの

人にも起きているはず。 今回のには今回の How come がある、はず。

 

たとえばこの先輩、この後輩、どちらにも<ヒッカカリ傾向>があり、

その二人がたまたまコンビになった、ということも一つ。 <人間>

がダメ押しした、と見る方が筋が通ります。

 

  蛇足ながら、新聞の見出しに「指導女性も気付かず」とあったが、

  How come?  <先輩>が男性だったら、「指導男性も、」と書く

  のだろうか?  差別的、と思える表現、私の感じ過ぎかな?

 

その仕事に就く人が<必要な特性>を備えているか、をどんな方法で

判別しているのか、その方法は信頼できるのか、彼らはたしかにその

方法で選抜され、かつ定期的にチェックされていたのか、、  

 

<故F先生のクレペリン方式>だったら、一発なんだけどな、、

 

*   *   *

 

管制官は国家公務員、応募者120倍の難関だそうですから、素質と

しては優秀な人たちなのでしょう。 が、報道では「求められる適性

は記憶力と3次元空間認識能力」とのみ。 それだけ?  How come?

 

持久性とか冷静さとか、ただ<能力>でない<人柄>の面で優れた人

でないと、、  と私は思うのですが。

 

「大卒は半年、高卒は2年程度の教育を経て各地へ配属。 担当区域

が変わるたびに地域交通事情に関する試験を受け、資格を取る仕組み」

だそうですが、<高>の「2年」はともかく、<大>は僅か「半年」

で足りるのかな?   両者の差、それほど大きいのだろうか? 

 

管制官に必要な知識を普通の大学が提供するわけ無いし、<人柄>は

高校時代までに出来上がっているはず。  その<人柄>を大学での

経験がより良くする、なんて信じられない。

 

<120倍>から篩い出す際、<人柄>の点も厳選したんだろうな?

それが現実に、思い違え、「動転」、重なる言い違え、、  でしょ。

 

その選抜方法ないし育成方法、大いに疑問ですぞ。

 

*   *   *   *

 

そして「交通量激増、空域複雑化、さらに管制官高齢化で、年々危険

要素は増大している」、「航空機の多様化、ハイテク化に引き比べ、

管制機器はハード、ソフト、共に後れが目立つ」割に、

 

要員の確保が進んでいない、という。  毎年の新任者は約50人、

この10年で飛行機は50%増えたが、管制官は10%増に留まる由。

若いのが入って来ないから年の行った人も辞められない、<高齢化>。

 

だから疲れていてアタリマエ、で説明するつもりじゃないだろうな?

だからあのニアミスも、、 かな? まさか!  だから、これだけ

増やし、こうして補強進行中だった、くらい示せるものが無かったら、

関係者はみんな<月給泥棒>、、 でしょ、天下りのエライさん?

 

*   *   *   *   *

 

コンピュータ業界同様、空は<英語の世界>。 「求められる適性」

にそれは含まれていなかったが、、 良いのかな?

 

「半年」や「2年程度」の教育で、<英語>がOKになるわけが無い。

「管制は日本語または英語で、とされているから、、」という解説も

あったが、ニアミス直後、「日本語で、、」と断って報告がなされた

ことからすると、それまでは英語交信。  機長たちの英語も同様の

レベル、だとすると、<寡黙>は、必要以上には喋らずに済ませたい、

の心理からかも。 なかなかお国訛が抜けず、嗤われるのがイヤさに

ダンマリを決め込むようになった人、あなたの近くにもいたでしょう。

 

「この管制官、オカシイぞ」と思ったのなら、構わず日本語で怒鳴り

つけてやるべきでしたな。 「バカヤロウ、目を覚ましな!」とか。

 

横文字にこだわっているうちに危険接近、では本末転倒です。 が、

半世紀前、それで宣戦布告を怠ったバカもいた我が国柄。 DNA?

 

なら、 Fool-proof が必要。 いっそメカニカルに、たとえば西行き

が上、東行きが下、という縦の回避、もし同一高度のままなら、左右

に旋回して離れる横の回避、、  そんなルール、すでにあるんじゃ

ないのかな? シロートの私が思い付くくらいだから。  しかし、

 

あまりたいしたことはしていない、ようですぜ。  たとえば、

 

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●<ヒヤリ・ハット>経験

 

のアンケートは取るが、その中身についての調査や対策は不十分、と

語られてもいました。  そのアンケート、いったい何のためかね?

 

管制官の4人に1人がニアミスを体験し、機長側も4人に1人の割で

管制の指示とTCASの指示の矛盾を感じたことがある、という。

 

  今回、機長が管制官に問い返さなかったのもあるいは、基本的に

  管制官を信じていないまた、最終的には機長判断が許されている

  から、ではあるまいか?  それにしては、便名すら怪しい指示

  に、衝突寸前まで従ったのが解せない。  How come?

 

しかも<矛盾>の場面では機長の85%がTCASに従い、10%が

自分の判断で回避した。  計算上、管制官に従ったのは僅か5%。

あまり尊重されてはいない、、ようですね。   How come?

 

 

今回もTCASに誤りは無かった。 なら、TCASの指示が管制官

にも見えるような仕掛けにすべきだよな。  Seeing is believing.

<矛盾>を管制官自身に解決させるのはいかが。

 

*

 

<便名の取り違え>は間々あることだそうですが、管制官の見ている

スクリーンには<便名>も出ていたんじゃなかったかな? それでも

読み違えるのか、口に出すと違ってしまうのか?   How come?

 

<120倍>から選んでも、それが「間々ある」人たち。 とすると、

応募者の質がよほど劣悪なんですな。  そんな管制官なら、

 

機長たちに尊重されなくとも仕方ない、、  が、機長たちは大丈夫

なんだろうな?  どのように選抜・育成されるのか?  その方法

を管制官に用いれば、もっとマシなことになるのではないか?  

 

その空域の事情を知って誘導する管制官、多くの人命を預かって飛ぶ

機長、、 互いを必要とする間柄、なら仲良くして欲しいものですが、、

 

*   *

 

「また言い間違えてら。 口利くのもカッタルイぜ。 どうせオレが

ちゃんと飛ばしゃ良いんだから、、」かどうか、機長は返事もしない。

 

命令口調で指示しては来るが、自分じゃ飛ばせっこない連中、、 と

でも蔑むのか、、 おや、似たような関係、どこかにもありましたね。

 

おエラは威張るだけ、言うことはトンチンカン。 プロジェクト運営、

任されたものと思ってましたがね。 仰せに従って、そのせいで業績

が良くない場合でも、結局責任取らされるのはこっちなんだからな、、

 

なんて不満、あちこちで聞きますよ。 おや、あなたも、でしたか?

そう言えばあなたの部下も、あなたにそんな不満、あるようですよ、、

てな具合。  御社のコミュニケーション、大丈夫ですか?

 

語源<コミュニカーレ>は、<共有する>という意味でしたっけね。

知識や認識を同等に持つための交信。  ヒコーキの場合は、かなり

の部分、基礎的に共有化されていたはずです。  それを 

 

Rational Process にたとえれば、互いに同じワーク・シートを用い、

ほとんどの欄は初めから埋まっている。 あと、その時点での特徴的

事象を交信し合うことによって完成させる形。  でも、あんな具合。

 

ビジネスの場合はもっと難しい。 各機のコース、高度、速度、操縦

練度などテンデンバラバラ。  目的地や到着時刻もどんどん変って

行きます。  今回のJAL騒動のような交信ぶりだったら、大事故

発生は必至です。  まあ管理職、腕のみせどころではありますが、

 

*   *   *

 

今まで何とかやって来られただけでも、実は大成功だったのかも知れ

ませんな。  あなた、本当にご運が宜しい。

 

しかし、幸運は無限ではあり得ない。 長続きさせるには<補強>が

必要です。  業務の推進に関わる人々との綿密な交信を心掛けなく

てはなりません。 言葉のやり取りの密度を高め、安心なものにする

には、、、 やはり Rational Process の活用、でしょうな。

 

互いに、「このワーク・シートを使おう」、「この欄の情報、あるの

かな?」、「現時点ではこのように、、」と刻んだ交信を重ねて行け

ば、、   How come?! と首を傾げることにはならずに済むでしょう。

 

                         ■竹島元一■

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